Hémorroïdes

Que sont les hémorroïdes ?

Les hémorroïdes sont des éléments vasculaires présents normalement au niveau de l’anus depuis la naissance. Il s’agit de lacs sanguins associés à des petits vaisseaux artériels et veineux. L’ensemble est regroupé en général en 3 à 4 structures, ayant des formes de grappes de raisin unies entre elles, et fixées à la paroi de l’anus.

On distingue les hémorroïdes internes qui tapissent le canal anal et qui ont un aspect de coussinet violacé, des hémorroïdes externes qui sont immédiatement à l’extérieur de l’anus, uniquement visibles lors de complications.

Les hémorroïdes internes ne peuvent être identifiées qu’avec un appareil non traumatisant (anuscope), introduit au niveau de l’anus, pour les examiner.

Quelles sont les complications ?

• La thrombose hémorroïdaire externe :

Elle se caractérise par une tuméfaction douloureuse d’apparition brutale, siégeant à l’entrée de l’anus, initialement très douloureuse car œdémateuse (mais pas toujours), puis devenant bleutée. Elle disparait en 2 à 3 semaines en moyenne, soit en se résorbant spontanément petit à petit, soit en s’évacuant par un trou au niveau de la peau (sphacèle), on voit alors le caillot qui sort et des saignements se produisent.

Quand elle n’est plus œdémateuse, et encore très gênante malgré plusieurs jours de traitement anti-inflammatoire notamment, on peut réaliser une incision ou excision, en consultation, sous anesthésie locale. Ce geste permet de soulager rapidement la patient, et ainsi de raccourcir la durée de la crise.

La thrombose hémorroïdaire interne se traduit par une sensation de tension et de brûlure à l’intérieur du canal anal. Elle est plus rare que la thrombose externe.

• Les saignements

Complications fréquentes. Ils peuvent être minimes (sang sur le papier à l’essuyage) ou beaucoup plus abondants (colorant la cuvette des toilettes et coulant au goutte à goutte). 

Ce saignement est généralement indolore et survient lors de l’émission de selles.

Parfois abondant et répété il peut provoquer une anémie (manque de globule rouge) et relève alors d’un traitement chirurgical ou endoscopique.

• Le prolapsus hémorroïdaire

Phénomène non douloureux correspondant à une extériorisation des hémorroïdes internes (on parle aussi de procidence). Il peut s’extérioriser lors de la défécation ou lors d’efforts (marche prolongée, sport…). Il peut se réintégrer spontanément ou nécessiter des manœuvres digitales (le patient appuie sur ses hémorroïdes pour les faire rentrer).

Il peut s’accompagner de saignements, de démangeaisons et de suintements.

Ces plaintes (on parle de symptômes) surviennent à l’âge adulte, souvent dans un contexte de constipation chronique.

Quels sont les facteurs de risque ?

De nombreux facteurs déclenchants ont été énumérés mais très peu d’entre eux ont fait l’objet d’études suffisamment approfondies pour les impliquer de façon certaine. Parmi ceux-ci, on retient les troubles du transit intestinal (constipation mais aussi diarrhée), les efforts physiques, le stress, certains agents irritants médicamenteux (certains laxatifs, suppositoires utilisés dans la constipation) ou alimentaires (épices), les menstruations, la grossesse et l’accouchement. Un terrain familial propice est souvent retrouvé.

Quels sont les différents traitements ?

Il en existe trois grands types :

Les traitements médicamenteux :

Ils consistent à calmer la douleur (médicaments antalgiques ou anti-inflammatoires), régulariser le transit intestinal (laxatifs), améliorer le flux veineux (médicaments veinotoniques), diminuer l’œdème et calmer l’inflammation locale (suppositoires et crèmes), et enfin à protéger la paroi du canal anal (crèmes et suppositoires). 

Les traitements instrumentaux :

Réalisés dans le cabinet du médecin ou chirurgien, ils ont pour but de renforcer le soutien des hémorroïdes internes en créant une zone cicatricielle au sommet de ceux-ci. Ils ne suppriment pas les hémorroïdes. Ils reposent sur la création d’une brûlure minime de la paroi par un agent chimique (sclérose), thermique (photocoagulation) ou d’une ligature élastique de l’hémorroïdes. Ils sont dans l’ensemble bien tolérés parce qu’ils sont effectués sur une zone non sensible de l’anus. L’efficacité ne se fait pas sentir immédiatement et il faut parfois répéter une à deux fois les séances. 

La chirurgie des hémorroïdes :

• La plus « radicale » consiste à enlever complètement les hémorroïdes internes et externes : c’est l’hémorroïdectomie selon Milligan Morgan. Elle est réalisée sous anesthésie générale ou rachi anesthésie. L’ablation concerne habituellement les trois paquets hémorroïdaires. Les plaies sont laissées ouvertes ou partiellement fermées. Les suites de l’intervention sont habituellement douloureuses, notamment lors des selles, pendant une dizaine de jours. La cicatrisation est obtenue dans les 2 semaines. La durée d’hospitalisation varie beaucoup d’un centre à l’autre (entre un et cinq jours), mais cette procédure s’effectue de plus en plus souvent en ambulatoire (le patient ne passe pas de nuit à l’hôpital). Les complications existent : difficultés transitoires à la reprise du transit ou à uriner, saignements qui peuvent survenir jusqu’à 3 semaines après l’intervention, rétrécissement cicatriciel de l’anus (exceptionnel et très tardif) ou difficultés (en règle générale, modérées) à contrôler les gaz et les selles.
• L’hémorroïdopexie (ou anopexie) selon Longo, consiste en un « lifting » des hémorroïdes internes grâce à une pince mécanique, une collerette de muqueuse est enlevée au sommet des hémorroïdes internes, et une suture mécanique par agrafage est réalisée. Les hémorroïdes sont remontées mais enlevées partiellement, l’apport sanguin est réduit tout en renforçant le soutien du tissu hémorroïdaire dans l’anus. Elle est faite sous anesthésie générale ou rachi anesthésie.
• La ligature artérielle hémorroïdaire sous contrôle Doppler (ou HAL pour Hemorrhoidal Artery Ligation) est une chirurgie dite « mini-invasive ». Elle repose sur la ligature des zones d’afflux sanguin des hémorroïdes internes. Cette méthode consiste à réaliser à l’occasion d’une courte anesthésie générale ou loco régionale, la mise en place de 6 à 8 points de suture au sommet des hémorroïdes à l’endroit où existent les petites artères qui les irriguent. Cette méthode est guidée par une sonde Doppler introduite dans l’anus. Cette technique peut être associée à une mucopexie (lifting en 1 à 6 points du canal anal à l’aide d’un fil résorbable). Il s’agit de la technique HAL – RAR (RAR pour Recto-Anal Repair). Les suites sont en général moins douloureuses et le retour à une vie normale plus rapide qu’après la chirurgie classique.
• La radio fréquence des paquets hémorroïdaires est une technique chirurgicale mini invasive récente. Elle permet des traiter des hémorroïdes internes qui saignent et/ou qui sortent, sans faire de plaie, en « brûlant » grâce à une sonde de radio fréquence les paquets vasculaires. Elle est réalisée à l’occasion d’une courte anesthésie générale ou loco régionale, en ambulatoire le plus souvent. Cette technique offre de bons résultats avec des douleurs modérées et de courte durée, mais le recul est encore insuffisant pour avoir des données fiables sur les risques à long terme et sur le taux de récidive des signes hémorroïdaires.

Quel traitement choisir ?

Les traitements médicamenteux sont utilisés pour des douleurs hémorroïdaires aiguës qui accompagnent la thrombose externe ou la crise hémorroïdaire. Ils ne sont donc justifiés que pour de courtes périodes (en règle générale, une à deux semaines). 

Les traitements instrumentaux constituent le traitement des hémorroïdes internes lorsqu’elles sont responsables de signes chroniques comme la procidence ou les saignements. 

Le traitement chirurgical classique est souvent réservé aux échecs des traitements instrumentaux, mais aussi pour des maladies hémorroïdaires très avancées d’emblées, ou pour les hémorroïdes externes sur lesquelles les traitements instrumentaux n’ont pas d’effet. C’est la méthode qu’il faut proposer aux personnes très gênées et qui souhaitent une solution radicale. Les autres techniques, moins invasives, peuvent  être proposées aux personnes souffrant de saignement et d’une procidence (hémorroïdes internes) lorsque celles-ci craignent une immobilisation longue (activité professionnelle) ou des douleurs post-opératoires importantes.

 

Focus sur une intervention réalisée avec la radio fréquence :

Une technique assez récente, non invasive rapide et peu douloureuse pour le traitement des hémorroïdes a été développée au sein de la clinique Anne d’Artois par le Dr Alexandre Mensier.

Celle-ci consiste à traiter les paquets vasculaires hémorroïdaires par l’intermédiaire d’ondes de radiofréquence délivrées grâce à une sonde métallique et pointue introduite directement au sein des hémorroïdes pathologiques pour les « brûler de l’intérieur ».

Au vu de l’efficacité relative et temporaire des autres traitements, notamment par l’utilisation de l’infrarouge et/ou des ligatures élastiques, il a été développé cette nouvelle technique de radiofréquence basée sur l’émission d’ondes électromagnétiques à très haute fréquence (4MHz) basée sur le même principe que le micro-onde.

Cette technique d’ablation des hémorroïdes s’appelle « RAFAELO ».

Elle est particulièrement intéressante pour les patients candidats à la chirurgie car elle est une excellente alternative à des gestes plus invasifs, avec une récupération post opératoire rapide ne nécessitant pas de soins à domicile et une reprise de l’activité professionnelle dès le lendemain de l’intervention.

Elle peut permettre d’éviter au patient des interventions plus lourdes notamment les hémorroïdectomies radicales comme le Miligan Morgan parfois très douloureux et nécessitant des soins prolongés que l’on réservera alors aux grades les plus avancés et volumineux.

Cette technique est à ce jour déjà utilisée dans plus d’une centaine d’établissements en France et par plus de 200 chirurgiens, ainsi que dans une dizaine de pays à l’étranger, dont l’Angleterre qui en a fait la technique de première intention pour tous les patients qui souffrent de maladie hémorroïdaire interne de grades 2 et 3, et certains grades 4.

Comment ça marche ?

On introduit une sonde aiguille dans l’hémorroïde, cela provoque une vaporisation des tissus, puis une coagulation, une fibrose, ensuite une nécrose et enfin, l’exfoliation de l’hémorroïde.

Ce processus s’échelonne sur environ trois semaines.

L’animation en images de synthèse : Procédure Rafaelo https://youtu.be/fbaPs9r3eAM

Pour le patient :

• Technique peu ou pas de douloureuse dans la majorité des cas.
• Pas de soin particulier en post opératoire pour le retour à domicile
• Traitement des grades II à III (IV selon les cas)
• Réalisée en ambulatoire avec retour quasi immédiat aux activités quotidiennes.
• Antalgiques simples par la bouche

Selon les dernières études :

L’ensemble des patients a noté une nette amélioration de la maladie hémorroïdaire (+4 sur 5 en moyenne) et le taux moyen de satisfaction est de +4 sur 5.

85% des patients choisiraient à nouveau cette technique en cas de récidive de leurs symptômes et 90% des patients la recommanderaient à leur entourage.

 

 Pour le chirurgien :

• Procédure sécurisée par le générateur (peu de risque de brûlure du sphincter ou d’autres tissus)
• Geste simple et très rapide (compter un total de 5 minutes pour traiter 3 paquets en phase d’acquisition)
• Courbe d’apprentissage extrêmement courte (3 à 4 procédures suffisent)
• Peu de récidives identifiées à ce jour (plus de 7 ans de recul)
• Traitement de tous types d’hémorroïdes internes de II à III (et certains grade IV)
• Les rares complications sont connues et maîtrisées (rares cas de saignements et de chute d’escarre, très rares cas de thromboses)
• L’opération en elle-même est très rapide. Entrée et sortie de bloc 20 minutes.
• Peu de matériel est nécessaire pour l’intervention en ambulatoire