Les éventrations - Vivalto Santé

Qu’est ce qu’une éventration :

C’est à défaut de langage une hernie (dite iatrogène) qui apparaît sur une ancienne incision chirurgicale (hernie incisionnelle). C’est donc comme une faiblesse, un « trou » dans les muscles de la paroi abdominale qui apparaît à la suite d’une opération. Des viscères ou de la graisse abdominale passent à travers cet orifice, en particulier en station debout ou pendant des efforts physiques et la toux. Cela diminue ou disparaît quand vous êtes couché/e et au repos. L’orifice augmente en taille progressivement dans le temps.

Cause et fréquence :

Cela se produit dans plus de 10% des cas après une intervention abdominale. Certains facteurs de risque ont été identifiés : l’âge élevé, l’obésité, le tabac, la dénutrition, l’immunodépression, la chirurgie en urgence, l’infection de la cicatrice lors de première intervention, les efforts en postopératoire (port de charges lourdes, toux, constipation), les antécédents personnels d’éventration. D’une manière générale, tout ce qui retarde ou altère la cicatrisation facilite l’apparition d’une éventration.

Quel est le risque de ne pas se faire opérer ?

D’abord une gêne esthétique avec l’apparition d’une « boule » visible notamment lors des efforts. Elles sont parfois douloureuses car une partie du tube digestif est engagé́ dedans, peut ainsi se coincer à l’intérieur et altérer le transit. La complication la plus grave, même si elle est peu fréquente, est l’étranglement digestif (le segment incarcéré est complétement bloqué et n’est plus vascularisé) pouvant entrainer une occlusion puis une nécrose du tube digestif avec le risque de perforation et de péritonite secondaire, ce qui nécessite une intervention en urgence.

Pourquoi se faire opérer ? (hors urgence)

L’opération servira à réintégrer les viscères dans l’abdomen et réparer l’intégralité de la paroi abdominale antérieure de façon durable en diminuant au maximum le risque de récidive.

Quelles sont les autres alternatives à l’opération ?

La seule alternative est l’abstention thérapeutique avec le port d’une ceinture de contention abdominale quotidienne. Cela est raisonnable quand le risque de complication de l’éventration (ou la gêne occasionnée) est minime ou à l’inverse, quand le risque opératoire est trop important. Le chirurgien vous expliquera de manière systématique la balance bénéfice/risque avec vous.

Comment se déroule l’intervention ?

Souvent l’intervention est réalisée sous anesthésie générale, parfois sous anesthésie loco-régionale ou locale. Ces différentes options seront à discuter avec l’anesthésiste et votre chirurgien.

Elle peut se réaliser en ouvrant l’abdomen (par voie ouverte ou laparotomie) en reprenant l’ancienne cicatrice ou par abord mini- invasif (cœlioscopie). Le choix dépend des caractéristiques de l’éventration et du meilleur aspect technique que votre chirurgien appréciera. L’intervention débute par la libération des viscères au sein de l’éventration et l’avivement des berges de la zone de faiblesse (du « trou »). Elle peut être réparée soit par une simple suture (raphie simple) soit par la mise en place d’une prothèse (appelée également « plaque », « grillage » ou « filet »). Il existe plusieurs types de prothèses :

Les plus fréquentes : synthétiques, non résorbables, elles s’intègrent dans vos tissus et renforcent votre paroi de façon durable, limitant le risque de récidive.
Les moins fréquentes : fabriquées à partir de matériaux d’origine animale (les bioprothèses ou prothèses biologiques), elles sont surtout utilisées s’il existe un risque d’infection (leur efficacité au long terme reste encore à prouver).

La variété de tailles, de types et de formes de prothèse permet d’adapter au mieux le traitement de votre éventration. La prothèse est fixée par des points de suture, des agrafes ou de la colle. Elle s’intègre en moyenne en 4 à 8 semaines dans les tissus pour les synthétiques, en plus de 8 semaines pour les prothèses animales. Les tissus cicatrisent autour de la prothèse pour la fixer définitivement. Il est donc impératif de respecter l’éviction de ports de charges lourdes et d’éviter les efforts physiques mettant en tension la paroi abdominale pendant 1 mois après la chirurgie, ainsi que le maintien de la ceinture de contention abdominale.

Quelles sont les suites habituelles ?

La pose de drains chirurgicaux est parfois nécessaire pour prévenir l’apparition de séromes et d’hématomes, notamment pour les grandes éventrations. La réalimentation et le lever seront précoces. L’intervention sera réalisée en ambulatoire dans la majeure partie des cas, si elle le permet, notamment pour les petites éventrations et l’absence de pose de drains.

Pour le retour à domicile, il est primordial de respecter l’éviction de port de charges lourdes et d’éviter les efforts physiques mettant en tension la paroi abdominale pendant 1 mois après la chirurgie. Vous reverrez votre chirurgien en consultation post opératoire à 1 mois et parfois 1 an pour réaliser un scanner ou une échographie pour juger d’une éventuelle récidive.

Quels sont les risques de la chirurgie ?

Pendant l’intervention :

Principalement on retrouve les lésions des organes de proximité, surtout du tube digestif dans environ 10 à 15% des cas, notamment lors des manœuvres de libération des viscères. Souvent ces lésions sont repérées pendant l’intervention et suturées, mais cela augmente le risque d’infection et peut ainsi modifier la technique de réparation pariétale ou le choix de la prothèse.
Il sera parfois nécessaire d’enlever un organe ou une partie d’organe pendant l’intervention, ceci sera apprécié par votre chirurgien dans les meilleures conditions.
Si l’intervention est réalisée en cœlioscopie, parfois celle-ci peut nécessiter une conversion en laparotomie si il existe des difficultés pendant l’opération.

Dans les jours suivant l’intervention :

Les hématomes : ils sont assez fréquents (environ 20%) et ne nécessitent que rarement d’une réintervention chirurgicale pour les évacuer. Leurs risques sont augmentés si vous avez un traitement anticoagulant ou antiagrégant. Ils peuvent faciliter l’infection.
Les séromes : correspondant à l’accumulation de liquide non infecté entre les différents plans qui ont été séparés lors de l’intervention. Ils peuvent être évacués si nécessaire par des ponctions à l’aiguille, la pose d’un drain radiologique ou chirurgical et plus rarement une ré-intervention.
L’iléus : un retard à la reprise du transit survient dans 10 à 15% des cas. Il est favorisé par l’importance de l’éventration à traiter. Les intestins sont comme paralysés après l’intervention. Cela se traduit par des nausées, des vomissements et un ballonnement de l’abdomen, un arrêt des matières et des gaz. Il est parfois nécessaire de placer une sonde naso-gastrique pour vider l’estomac.
Les infections : elles surviennent habituellement dans environ 3 à 5% des cas. Il s’agit souvent d’infections superficielles cutanées qui se traitent facilement par des soins infirmiers. Si elles atteignent la prothèse, le seul traitement est l’ablation chirurgicale de celle-ci.
Complications générales communes : thrombose, phlébite, infection urinaire, infection respiratoire, allergies à des médicaments, décompensation d’une maladie antérieure (respiratoire, métabolique, cardiaque).

Au long terme :

La récidive : environ 11% à 15 %. Il n’y a pas souvent de réelle récidive, mais il s’agit simplement d’un bombement de la prothèse à travers l’ancien orifice d’éventration. Cela est plus fréquent quand l’intervention est réalisée par cœlioscopie.
Les douleurs chroniques : environ 2 à 4% des patients opérés. Elles sont souvent liées à une irritation ou une section des nerfs sensitifs cutanés ou ceux au contact de la prothèse. Un traitement médicamenteux au long cours est parfois nécessaire.
Occlusion tardive : Le fait d’entrer dans la cavité abdominale peut créer des adhérences ou des brides, pouvant être responsable d’occlusion à distance de l’intervention.
Complications exceptionnelles : Érosion d’organe creux, migration de prothèse, infection à révélation tardive etc. Ce type de complication peut se révéler bien après l’intervention sous forme d’abcès ou de petit écoulement par une cicatrice. Cela peut parfois contraindre à retirer la prothèse et à reconstruire la paroi en une ou plusieurs interventions.

Nouvelle technique pour la réparation pariétale :

→ Technique chirurgicale de cure d’éventration avec prothèse intrapéritonéale par voie cœlioscopique associée à la fermeture pariétale par mini laparotomie (technique hybride).

Madame Z, 60 ans, 80 kg, taille : 167 cm

Pas d’antécédent médical particulier

Antécédents chirurgicaux : 2 laparotomies médianes sous ombilicales pour des césariennes et une incision de Pfannenstiel pour une hystérectomie totale.

Dernière intervention remontant il y a 2 ans, début de l’éventration 1 an après.

Examen clinique :

Volumineuse éventration sous ombilicale basse, sur la laparotomie médiane, à contenu probablement digestif et graisseux, non étranglée et non engouée avec trouble du transit associé intermittent, sans syndrome occlusif, collet mesurant environ 6 cm en largeur et 5 en longueur.

Bilan complémentaire :

Scanner abdomino-pelvien injecté, confirmant cette impression clinique, contenu digestif colique transverse et épiploïque, sac d’éventration faisant plus de 10 cm, taille du collet environ 6 cm dans son plus grand axe, éventration strictement sous ombilicale, la vessie reste à distance, la ligne blanche supra ombilicale est saine, absence d’éventration plurifocale associée.

Présentation du dossier aux membres du club hernie, club composé de confrères chirurgiens viscéraux européens, spécialisés dans ce domaine, permettant de discuter de dossiers complexes de réparation pariétale et de trouver la meilleure technique chirurgicale pour chaque patient.

Décision collégiale de réaliser cette réparation pariétale selon une technique hybride, à la fois coelioscopique et par une mini-laparotomie médiane sous ombilicale (reprenant partiellement l’ancienne cicatrice), avec mise en place d’une prothèse composite bi-face intra abdominale ovale de 10 par 15 cm.

A qui s’adresse cette intervention ?

Cette intervention s’adresse aux patients porteurs d’éventration dont la zone de faiblesse mesure de 5 à 15 cm maximum sur la ligne médiane ou para médiane. Il s’agit d’une technique reproduisant les objectifs de la chirurgie classique avec deux variantes : la raphie musculaire par une mini-laparotomie et la mise en place d’une prothèse pariétale composite intrapéritonéale et l’agrafage de celle-ci par voie cœlioscopique.

Comment se déroule l’intervention ?

1 : coelioscopie (1 trocart optique supra ombilical de 10 mm à distance de l’éventration et 2 trocarts latéraux de 5mm) pour libération complète du contenu de l’éventration, limitant le nombre de plaie digestive, l’évaluation du collet de l’éventration dans sa totalité, le repérage précis grâce au pneumopéritoine et à la transillumination transcutanée coelioscopique de la future mini-laparotomie la plus efficace.

2 : reprise partielle de l’ancienne cicatrice de laparotomie sous ombilicale, la résection de la totalité du sac d’éventration, l’avivement des berges de celle-ci et la raphie musculaire directe. Mesure directe avec une réglette stérile du collet de l’éventration pour le meilleur choix de la taille de la future prothèse.

3 : nouveau temps coelioscopique pour mise en place du renfort prothétique (prothèse synthétique bi-face en position intra-abdominale), permettant la bonne position de celle-ci, l’obtention d’un overlap satisfaisant de plus de 5cm et un agrafage facile de la prothèse avec des agrafes résorbables.

4 : parfois la mise en place d’un redon sous cutané est nécessaire pour la prévention du sérome post opératoire, fermeture cutanée par un surjet intradermique résorbable et colle sur la peau (pas de soins à domicile), infiltration analgésique musculaire par un TAP bloc en fin de procédure et mise en place de la ceinture de contention abdominale.

Quels sont les points positifs ?

Chirurgie mini-invasive
Limitation des plaies digestives per opératoires
Récupération post opératoire plus rapide
Possibilité d’ambulatoire pour les éventrations de petite à moyenne taille
Temps d’hospitalisation plus court
Meilleure qualité de vie pour le patient, moins de douleur
Faible taux de récidive à moyen et long termes, meilleur positionnement de la prothèse